广西北部湾经济区职工基本医疗保险
发布时间：2015-09-25 08:19:00
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门诊特殊慢性病服务指南
一、门诊特殊慢性病病种范围门诊特殊慢性病病种有21种，分别为：冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。
二、广西江滨医院具备申报门诊特殊慢性病资格的定点医疗机构
三、门诊特殊慢性病申报办法
（一）参保人员在定点医院医保科（办公室）申请并填写门诊特殊慢性病审批表。
（二）备齐以下材料（均要由医院专科医师签名确认）：
1. 代办医院疾病诊断证明书；
2．患者近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）。
3. 将门诊特殊慢性病审批表及备齐的材料交医院医保科（办公室）报送自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处，每季度组织医疗专家评审1次，也可由社会保险经办机构指定具备相应病种执业范围的二级及以上定点医疗机构进行评审,报社会保险经办机构确认。
（三）门诊特殊慢性病实行定点治疗，由门诊特殊慢性病患者个人选择1所定点医疗机构作为定点治疗。治疗的定点医疗机构一年一定，中途不予变更。
四、门诊特殊慢性病评审程序：
（一）提交上述完整的资料；
（二）交由医疗专家评定；
（三）通知评定结果：
1. 确认门诊特殊慢性病，发给相应门诊特殊慢性病治疗卡。
2. 材料不全，补充所缺材料后，转下一次评定。
3. 不符合相应病种诊断的，不予确认，退回材料。
4. 每一位参保人员不限申报病种数。
五、享受门诊特殊慢性病待遇办法
（一）参保人员从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇（从社会保险业务信息系统确认之日起）。
（二）经评定享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70％，个人自付30%；退休人员统筹基金支付75％，个人自付25%。统筹基金起付标准为100元/人•月，从符合统筹基金支付总额中扣除。自付费用由个人账户支付，余额不足的由个人现金支付。
（三）门诊特殊慢性病每次取药量不超过14天，参保人员可以在下次取药期限前2至3天再次取药。
（四）各病种实行统筹基金年度最高支付限额（详见门诊特殊慢性病医疗待遇表），超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额。
门诊特殊慢性病医疗待遇表
| 序号 | 疾病名称 | 年度最高支付限额（元/人·年） |
| 1 | 冠心病 | 5500 |
| 2 | 高血压病（高危组） | 5500 |
| 3 | 糖尿病 | 5500 |
| 4 | 甲亢 | 5500 |
| 5 | 慢性肝炎治疗巩固期 | 5500 |
| 6 | 慢性阻塞性肺疾病 | 5500 |
| 7 | 银屑病 | 5500 |
| 8 | 精神病（限分裂症、偏执性精神障碍） | 6000 |
| 9 | 类风湿性关节炎 | 6000 |
| 10 | 脑血管疾病后遗症期 | 6000 |
| 11 | 系统性红斑狼疮 | 6000 |
| 12 | 帕金森氏综合征 | 6000 |
| 13 | 慢性充血性心衰 | 6000 |
| 14 | 肝硬化 | 8500 |
| 15 | 结核病活动期 | 8500 |
| 16 | 再生障碍性贫血 | 25000 |
| 17 | 重型和中间型地中海贫血 | 25000 |
| 18 | 血友病 | 25000 |
| 19 | 慢性肾功能不全 | 与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额 |
| 20 | 各种恶性肿瘤 | 与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额 |
| 21 | 器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗 | 与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额 |
（五）慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗三个病种不设统筹基金起付标准，符合病种药品及诊疗项目范围内的费用，在职人员统筹支付85%，个人自付15%，退休人员统筹支付92%，个人自付8%。统筹支付与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额。
（六）符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇的患者住院治疗期间，停止享受门诊特殊慢性病医疗待遇，从出院结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。开设家庭病床期间，不再享受门诊特殊慢性病医疗待遇，从撤床结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。
（七）门诊特殊慢性病结算举例：
（六）符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇的患者住院治疗期间，停止享受门诊特殊慢性病医疗待遇，从出院结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。开设家庭病床期间，不再享受门诊特殊慢性病医疗待遇，从撤床结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。
（七）门诊特殊慢性病结算举例：
| 门诊特殊慢性病医疗费用 | 在职人员 | 退休人员 | ||
| 500元 | 统筹基金支付 | 个人自付 | 统筹基金支付 | 个人自付 |
| 500*70%-100（起付标准）=250（元） | 500*30%＋100（起付标准）=250（元） | 500*75%-100（起付标准）=275（元） | 500*25%＋100（起付标准）=225（元） | |
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